FORSKNING

Effektstudie af PECS

Charlop-Christy, M.H., Carpenter, M., Le, L., LeBlanc, L.A. and Kellet, K. (2002), 'Using the picture exchange communication system (PECS) with children with autism: assessment of PECS acquisition, speech, social-communicative behavior, and problem behavior', Journal of Applied Behavior Analysis, 35, 3, 213-231.

PECS - The Picture Exchange Communication System - som er et ABA-baseret system til indlæring af kommunikative færdigheder, har vundet en stor udbredelse som kommunikationshjælpemiddel til børn med autisme. Det er let at bruge og lære for de fleste børn, det forudsætter ikke kendskab til alternative sprogsystemer hos hverken pædagoger eller forældre (som f.eks. tegnsprog eller tegn-til-tale) og det er desuden - i forhold til andre kommunikationshjælpemidler - billigt at bruge og lære. På trods af dette kommunikationshjælpemiddels succes, og at det snart er ti år siden hjælpemidlet først blev beskrevet (Frost & Bondy, 1994),  har metoden indtil nu været dårligt videnskabeligt dokumenteret i nogle få, mindre undersøgelser af enkelte børns brug af PECS. Den artikel, som er skrevet af Marjorie Charlop-Christy og hendes kolleger, beskriver det første systematiske eksperiment med brugen af PECS i forhold til en lille gruppe af børn.

I eksperimentet indgik tre drenge, diagnosticeret med autisme, og som i forvejen deltog i et ABA-træningsprogram. De havde tidligere modtaget intensiv træning i verbal imitation og andre former for ABA-baseret sprogtræning, men forgæves. Alex var 12 år gammel, men hans impressive og ekspressive sprog svarede til et barn mellem et og to år (målt med Minnesota Child Developmental Inventory). Han kunne imitere fraser på op til tre ord hvis han blev promptet til det, men han manglende i det store og hele spontant sprog. Hans primære kommunikationsform var fagter. Jake var næsten 4 år gammel, men hans udviklingsalder blev målt til mellem 10 og 18 måneder (vha. en Vineland-test). Han havde ingen spontan tale, men forsøgte at imitere lyde, og anvendte primært fagter for at udtrykke sine behov. Kyle var næsten 6 år gammel. Hans receptive ordforråd var målt til mindre end 1 år og 9 måneder (Peabody Picture Vocabulary Test), og han havde intet spontant talesprog. Han kommunikerede typisk ved at dirigere voksne rundt ved at tage dem i hånden, ved at pege og ved at skubbe uønskede ting væk. Også han gjorde forsøg på at imitere lyde.

Eksperimentet var tilrettelagt som 1) en før-træningsfase, hvor børnenes kommunikative evner blev testet, men hvor de ikke modtog træning, 2) en træningsfase, hvor PECS systematisk blev indlært, og 3) en efter-træningsfase, hvor træningen var afsluttet og børnene fik lejlighed til at vise resultaterne af træningen. Før-træningsfasen omfattede - varierende for de tre børn - 5  til 10 uger, PECS-træningen omfattede fra 4 til 9 uger,  og efter-træningsfasen omfattede 5 uger.

PECS-træningen

Den målrettede PECS-træning omfattede kun to gange 15 minutters sessioner om ugen. Træningen blev udført i overensstemmelse med træningsmanualen  (Frost & Bondy, 1994), og omfattede alle seks faser i PECS. Det vil sige fra en simpel udveksling af et billede med et ønsket objekt (en forstærker) over konstruktion af sætninger bestående af flere billeder til den sidste fase, hvor barnet lærer at give kommentarer og beskrive objekter. I hver fase var der - på baggrund af træningsmanualen - opstillet et mestringskriterie, som blev nået når 8 ud af 10 forsøg resulterede i den ønskede form for kommunikation.

Udvælgelsen af forstærkere, som spiller en meget vigtig rolle i PECS-indlæringen, var også sat i system. Den var dels baseret på interviews med forældrene og dels på en sammenlignende test af forskellige forstærkere; en test, som identificerede hvilke typer af legetøj og spiselige ting, der havde den største tiltrækningskraft på det enkelte barn. Hvis en bestemt forstærker i løbet af træningen mistede noget af sin tiltrækningskraft, blev der gennemført nye tests for at finde frem til stærkere virkende forstærkere.

Dataindsamlingen

Dataindsamlingen blev udført i forbindelse med en-til-en sessioner fordelt på fire forskellige steder: i to forskellige træningsrum, i et legerum og i et klasseværelse. Alle steder blev barnets adfærd og kommunikation videooptaget mhp. senere analyse.

Der blev anvendt to forskellige mål for træningen. Dels antallet af forsøg (trials) og dels det totale antal minutters træning før mestringskriteriet var opnået. Desuden blev der indsamlet data om kommunikation i fri-leg-situationer og i almindelige undervisningssituationer - dvs. i situationer, som lå uden for den deciderede PECS-træning.

I hver træningssession blev børnene præsenteret for fem spontane talemuligheder og fem verbale imitationer. De spontane talemuligheder blev konstrueret ved at terapeuten holdt en forstærker (noget, barnet ønskede, f.eks. noget spiseligt) op og ventede 10 sekunder på en form for verbalisering. Der blev ikke anvendt promptning eller modeller. En passende verbalisering resulterede, i at barnet fik det ønskede objekt, mens ingen verbalisering medførte at terapeuten gik videre i træningsprogrammet. De verbale imitationer var tilrettelagt på samme måde: terapeuten præsenterede barnet for en forstærker, og sagde et i situationen relevant ord, som barnet skulle imitere. En imitation resulterede i, at barnet fik forstærkeren, mens ingen imitation resulterede i, at terapeuten gik videre.

I fri-leg-situationerne (spille bold, tegne, bygge med træklodser, eller andre former for leg med legetøj) blev der videooptaget 10-minutters interaktion mellem barn og terapeut en gang om ugen. Fri-leg-situationerne blev styret af barnet, mens terapeuten havde til opgave at være modtagelig over for barnets udspil. Endelig blev der videooptaget nogle mere regulære indlæringssituationer, hvor barnet fik præsenteret traditionelle skoleopgaver, der var tilpasset barnets udviklingsniveau.

Videooptagelserne af den frie leg blev analyseret med hensyn til fælles leg, fælles opmærksomhed, spørgende henvendelser, initiativer samt blikkontakter. Desuden registreres forskellige former for problemadfærd, så som obstruktioner, selvstimuleringer samt skrig og skrål. Videooptagelserne af de øvrige situationer blev analyseret med henblik på brugen af  talesprog, spontane ytringer samt verbale imitationer. Desuden blev den gennemsnitlige sætningslængde registreret.

Resultater

Alle tre børn opnåede hurtigt at beherske PECS-systemet i alle seks PECS-faser (dvs. 80% korrekte forsøg inden for hver fase). I gennemsnit tog det blot 170 minutters træning og 246 forsøg at beherske alle faser (spredning fra 165 til 176 minutters træning og fra 224 til 276 forsøg).

De tre børn opnåede også alle kraftige forbedringer i brugen af spontan tale og i verbale imitationer.

Tabel 1. Procentandel af succesfulde kommunikationsforsøg, undervisningssituation.

 

Spontan tale
før træning

Spontan tale
efter træning

Verbal imitation
før træning

Verbal imitation
efter træning

Alex

28%

100%

76%

90%

Jake

0%

83%

0%

80%

Kyle

2%

68%

4%

72%

Tabel 2. Procentandel af succesfulde kommunikationsforsøg, fri-leg-situation.

 

Spontan tale
før træning

Spontan tale
efter træning

Verbal imitation
før træning

Verbal imitation
efter træning

Alex

44%

90%

68%

80%

Jake

0%

63%

0%

73%

Kyle

0%

80%

0%

72%

To af børnene (Kyle og Jake) udviste før PECS-træningen så godt som ingen form for spontan brug af talesproget, hverken i formaliserede sociale situationer eller i fri-leg-situationer.  Efter PECS-træningen steg andelen af de kommunikationssituationer, hvor de spontant udtrykte sig verbalt til mellem 63% og 83%. Helt tilsvarende resultater opnåedes med verbal imitation, hvor de samme to drenge slet ikke imiterede verbalt inden træningen, mens mellem 72% og 80% af imitationsforsøg efter træningen lykkedes. De samme to børn profiterede også kraftigt af træningen med hensyn til den gennemsnitlige sætningslængde. Før træningen var deres gennemsnitlige sætningslængde 0 ord (dvs. at de var tavse) i både undervisnings- og fri-leg situationer. Efter træningen steg den gennemsnitlige sætningslængde til  omkring 2 ord for begge børn. Det tredje barn - Alex - havde noget bedre sproglige forudsætninger inden træningen og hans forbedringer som følge af PECS-træningen var ikke så markante men dog tydelige (se skemaet).

Der blev konstateret tilsvarende forbedringer i børnenes sociale adfærd målt som andelen af observationssituationer, hvor børnene udviste enten fælles opmærksomhed, blikkontakt eller leg med legetøj. For Jake og Kyle steg andelen af denne type social adfærd i oberservationssituationerne fra 16-20% før PECS-træningen til mellem 39% og 41% efter træningen. For Alex var den tilsvarende udvikling en stigning fra 25% til 54%.

Problemadfærd i form af skrig, forstyrrelser eller situationer, hvor barnet er gået bort fra den sociale situation blev tilsvarende reduceret. Andelen af observationer, hvor der kunne iagttages problemadfærd faldt fra 14% til 5% for Jake og fra 7% til 0,5% for Kyle. Samlet faldt andelen af problemadfærd med ca. 70% for de tre børn som et resultat af PECS-træningen.

Konklusion

Selv om dette eksperiment kun omfatter tre børn, gør forfatterne opmærksom på, at de tre ikke var specielt udvalgt til eksperimentet, men tværtimod var tre tilfældigt udvalgte børn med autisme uden funktionelt talesprog. Dermed ikke være sagt at disse børns resultater kan generaliseres til andre børn med autisme.

Alle tre opnåede hurtigt at mestre PECS-systemet, og det forklares dels som et resultat af, at børn med autisme generelt lærer godt i strukturerede og konkrete situationer. Især den fysiske udveksling af billeder i PECS-systemet fremhæves som velegnet for børn med autisme. På samme måde fungerer visualiseringer af kommunikationen i PECS-systemet understøttende for børn med autisme, som er kendt for at være visuelt stærke. For det tredje fremhæver forfatterne PECS-systemets brug af forstærkere, som virker motiverende på at udvikle kommunikationssituationer. Endelig rummer PECS en effektiv brug af promptning, som også faciliterer kommunikation.

Selv om evnen til at kommunikere vha. PECS-systemet i sig selv er en vigtig færdighed for børn med autisme, er forbedringerne i børnenes verbale kommunikation eksperimentets vigtigste resultat. Det understreges i denne sammenhæng at børnenes talesprog også udviklede sig i forhold til fremmede mennesker og i andre situationer end der, hvor kommunikationen indøvedes. Børnene var altså i stand til at generalisere deres indlærte kommunikationsfærdigheder.

Disse resultater forklares på følgende måde

Det er samtidig vigtigt at være opmærksom på, at de tre børn, der indgik i denne undersøgelse, som udgangspunkt havde visse begrænsede verbale imitationsevner. Det ene barn kunne imitere korte sætninger mens de to øvrige gjorde imitationsforsøg. Disse børn kan således have lighedstræk med de børn, som i en tidligere evaluering af PECS blev betegnet som »talkers« (dvs. talere) (Schwartz et al., 1998). I den evaluering  udviklede »talkers« spontan tale som et resultat af PECS-træning, mens »non-talkers« kun opnåede mestring af selve PECS-kommunikationsformen.

Forfatterne lægger i deres konklusion også vægt på, at PECS-træningen resulterede i en forbedret fælles opmærksomhed, som tidligere har vist sig at være nøje sammenhængende med evnen til at kommunikere hos børn med autisme. Resultaterne i undersøgelsen er i det hele taget på linie med tidligere undersøgelser: forbedringer i evnen til at kommunikere er nøje sammenhængende med udvikling af de sociale færdigheder og med en mindskelse af problemadfærd.

Min kommentar

Som forfatterne selv gør opmærksom på, omfatter dette eksperiment kun tre børn, og en så lille undersøgelsesgruppe rummer selvfølgelig ingen mulighed for at generalisere resultaterne til andre børn med autisme. Der er behov for at gennemføre mere omfattende undersøgelser, som indbefatter flere børn med flere forskellige udviklingsmæssige udgangspunkter. Bl.a. vil det være ønskeligt at få data, som kan nærmere kan belyse, hvorfor nogle børn med autisme ikke alene lærer at bruge PECS-systemet, men også kan bruge PECS-kommunikation som motor for andre kommunikative evner, mens der er andre børn med autisme, for hvem PECS ikke har disse ekstra gevinster. Det vil også være af stor interesse at kunne følge børn, der har fået adgang til PECS-kommunikation over en længere tidsperiode for at undersøge, dels om de forøgede kommunikationsevner er vedvarende, og dels for at teste om kommunikationsmulighederne giver andre fordele; f.eks. en hurtigere indlæringstakt i regulær ABA-behandling eller mere langsigtede intelligensmæssige fordele.

Eksperimentet lider også af en række andre metodiske svagheder. For det første er de børn, der indgår i undersøgelsen, dårligt udredt og de tests, der er anvendt, er ikke sammenlignelige. Der er heller ikke i artiklen givet oplysninger, som kan belyse omfanget af autistiske symptomer hos de tre børn. For det andet er der i artiklen ikke redegjort for hvilken anden form for ABA-træning (eller andre former for intervention) disse børn modtog samtidig med PECS-træningen (som kun omfattede 2 gange 15 minutter om ugen). Der savnes således overvejelser om den udvikling, som børnene har gennemgået, eventuelt kan have været influeret af den øvrige behandling, som børnene modtog.

Referencer

Frost, L. A., and A. S. Bondy. 1994. The picture exchange communication system training manual. Cherry Hill, NJ: Pyramid Educational Consultants.

Schwartz, Ilene-S., Ann-N. Garfinkle, and Janet Bauer. 1998. The Picture Exchange Communication System: Communicative outcomes for young children with disabilities. Topics in Early Childhood Special Education 18 (3): 144-159.

Artiklen 'Using the picture exchange communication system (PECS) with children with autism: assessment of PECS acquisition, speech, social-communicative behavior, and problem behavior' er tilgængelig on-line i en gratis version.

Joi Bay / 11.11.2002