FORSKNING

Effekter af adfærdsanalytisk behandling – nye opfølgningsdata

På et seminar med O. Ivar Løvaas om behandling af børn med autisme i begyndelsen af juni 2003 (www.lovaas.no) fremlagde den norske forsker og ABA-terapeut Svein Eikeseth en række nye forskningsresultater. ABAforum.dk refererer normalt kun forskningsresultater fra anerkendte tidsskrifter (såkaldte peer-reviewed tidsskrifter), men har i dette tilfælde valgt at gøre en undtagelse, fordi der er tale om vigtige resultater, som ikke kan forventes offentliggjort foreløbig. Begge de undersøgelser, som refereres, er indsendt til bedømmelse med henblik på publicering.

I Norge er der for øjeblikket tre igangværende forskningsprojekter vedrørende anvendt adfærdsanalyse til børn med autisme.

Der er for det første det norske bidrag til det internationale Young Autism Project, som er en stor international undersøgelse, hvor man ti forskellige steder i verden undersøger, om de behandlingsresultater, som Ivar Lovaas opnåede i sin 1987-undersøgelse (Lovaas 1987) kan gentages andre steder og under andre betingelser.

Et af optagelseskriterierne for de børn, der deltager i Young Autism Project, er imidlertid at de skal være ganske små – faktisk under 3½ år gamle ved behandlingens start. Men i Norge er nydiagnosticerede børn med autisme meget ofte over 4 år gamle, og nogle er både 5 og 6 år inden de får en autismediagnose, og inden en intensiv ABA-behandling kan starte. Der savnes imidlertid data om behandlingsresultater for børn, der er så gamle, og derfor har man i Norge undersøgt behandlingsresultater for børn, der var mellem 4 og 7 år gamle ved behandlingens start. De første resultater fra denne delundersøgelse er allerede blevet offentliggjort (Eikeseth et al. 2002), men nu foreligger der også foreløbige behandlingsresultater fra da børnene var 8 år gamle.

Et andet problem med ABA-behandling i Norge er, at børnene ofte får mindre intensiv behandling end de 40 timer om ugen, som børnene i Lovaas’ oprindelige undersøgelse fik. Der er mange børn, som kun modtager 10, 15 eller 20 timers ABA-behandling om ugen, og derfor er der behov for at undersøge effekterne af en sådan lavintensiv ABA-behandling. Grunden til, at børnene ikke får fuldtids ABA-behandling, er dels økonomisk – det er en dyr behandlingsform – men også ideologisk. I mange kommuner bliver det nedsatte antal 1:1-timer begrundet med, at børnene skal lære at være sammen med andre børn, og at de derfor har brug for at deltage i sociale gruppeaktiviteter. Et tredje argument fra kommunernes side er, at det er for hårdt for barnet og for familien at skulle have 40 timers ABA-behandling.

Lavintensitets-studiet

Undersøgelsen af effekterne af lavintensiv adfærdsanalytisk behandling er foretaget af Svein Eikeseth sammen med Tristram Smith, Erik Jahr og Sigmund Eldevik. Undersøgelsen er endnu ikke offentliggjort, så de følgende resultater må forstås som foreløbige.

Undersøgelsen er tilrettelagt som en retrospektiv undersøgelse baseret på børnenes journaler. Det vil sige, at forskerne ikke har fulgt de enkelte børn i løbet af deres behandling, men efterfølgende har samlet data fra børnenes journaler. En sådan metode rummer selvfølgelig nogle usikkerheder og begrænsninger, som følge af, at karakteren og omfanget af oplysninger om det enkelte barn er defineret af andre hensyn end hensynet til forskning. Man må altså som forsker anvende de tilgængelige data og få det bedst mulige ud af dem, men man har ikke mulighed for at tilføje oplysninger – f.eks. tests – som ikke allerede er blevet udført.

I undersøgelsen indgår 28 børn, som alle har en autismediagnose i henhold til ICD-10, der er den diagnosticeringsstandard, der anvendes i Europa. Ved behandlingens start var børnene under 6 år gamle, og der har foreligget testresultater om deres IQ, deres sprog og deres sociale adfærd ved behandlingens start og på opfølgningstidspunktet efter to års behandling. Af de 28 børn fik 13 en lavintensiv ABA-behandling (mellem 10 og 20 timers 1:1-behandling om ugen), mens resten fik en eklektisk specialpædagogisk behandling af tilsvarende omfang.

De to undersøgelsesgrupper var sammenlignelige på en række områder. Deres gennemsnitlige alder var hhv. 53 og 49 måneder (ABA-gruppen nævnes først); antallet af 1:1-timer var hhv. 12,5 og 12,0; behandlingerne strakte sig over hhv. 20,3 og 21,4 måneder, og antallet af involverede pædagoger per barn var hhv. 2,5 og 2,8. Også pædagogerne uddannelsesniveau var sammenligneligt.

Forskerne har også undersøgt de elementer, der har indgået i børnenes behandlinger. I ABA-gruppen fik alle ABA-behandling (100%) og et enkelt barn (8%) anvendte et alternativt kommunikationshjælpemiddel. I den eklektiske gruppe anvendte 47% et alternativt kommunikationsmiddel, 53% fik en vis grad af ABA-træning, 27% blev behandlet senso-motorisk, og 27% fik dele af TEACCH-programmet, og endelig blev der i forhold til denne gruppe anvendt en række uspecificerede teknikker baseret på pædagogernes egne kliniske erfaringer (når summen af procenter bliver mere end 100 skyldes det at hvert enkelt barn har modtaget mere end en type behandling). Den eklektiske gruppe modtog således en blanding af teknikker fra flere forskellige metoder.

Efter to års behandling blev børnene igen testet for IQ, nonverbal IQ, sprogforståelse, expressivt sprog, samt deres sociale tilpasning. Børnene i ABA-gruppen havde en begrænset fremgang på både IQ og non-verbal IQ (fra 41,0 ved behandlingens start til 49,2 efter 2 års behandling for IQ, og fra 68,2 til 76,8 for non-verbal IQ). Børnene i den eklektiske gruppe havde derimod en tilbagegang for både IQ og non-verbal IQ (fra hhv. 47,2 til 44,3 for IQ og fra 72,0 til 61,5 for non-verbal IQ). Der var tilsvarende forskelle for sprogforståelse og for expressivt sprog. Forskellene mellem ABA-børnene og børnene i den eklektiske gruppe var signifikante for IQ, for sprogforståelse og for expressivt sprog. Derimod var der næsten ingen forskelle mellem de to grupper med hensyn til den sociale adfærd (Vineland-testen). Selv om børnene i ABA-gruppen således scorede bedre end børnene fra den eklektiske gruppe, kan deres fremgang efter to års behandling ikke måle sig med den fremgang, som børn, der modtager højintensiv ABA-behandling, opnår efter allerede et års behandling (se Eikeseth et al. 2002).

Konklusionen på undersøgelsen er, at lavintensiv ABA-behandling giver resultater, men især på de områder, der direkte bliver trænet i behandlingen. Derimod ser man ikke de store afsmittende effekter, og især ikke på den sociale tilpasning, således som den måles i Vineland-testen. Paradoksalt nok er resultatet derfor, at når man giver børn med autisme mindre 1:1-behandling baseret på ABA og opprioriterer deltagelse i kollektive sammenhænge (ved at være sammen med de øvrige børn i børnehaven), får man ikke flere, men færre sociale færdigheder. Denne undersøgelse viser således også at integration med almindelige børn i sig selv ikke garanterer udvikling af sociale færdigheder. Sociale færdigheder forudsætter tværtimod en højintensiv 1:1-behandling.

Studiet af ældre børn med autisme

Ældre børn med autisme betyder her børn der er over den anbefalede alder for tidlig ABA-indsats: 2-3 år. Der er tale om en undersøgelse, som tidligere har været publiceret i en foreløbig udgave (Eikeseth et al., 2002), men som nu er blevet opdateret til børnene var 8 år gamle. Lige som i Lavintensitetsstudiet drejer det sig om en sammenligning af børn i ABA-behandling og børn, som har modtaget en eklektisk behandling af tilsvarende omfang som ABA-behandlingen. I undersøgelsen, som er foretaget i Norge, indgår en forsøgsgruppe på 13 børn og en kontrolgruppe på 12 børn. De var mellem 4 og 7 år ved undersøgelsens start, deres IQ var over 50 og de havde ikke andre diagnoser end autisme. Disse to grupper af børn blev i første omgang fulgt i et år, hvor begge grupper af børn modtog mindst 20 timers intensiv, 1:1 behandling i hele forsøgsperioden. Fordelingen på forsøgs- og kontrolgruppe var ikke tilfældig, men var baseret på tilgængelighed af kvalificerede supervisorer til den intensive adfærdsbehandling. For at sikre sig imod en styret fordeling af børn til forsøgs- og kontrolgruppe, blev fordelingen foretaget af en person uden andel i forskningsprojektet.

Efter et års behandling var der betragtelige forskelle i forsøgs- og kontrolgruppen: forsøgsgruppen havde testresultater, der lå 5-15 point højere end kontrolgruppens, men disse forskelle var ikke signifikante; dvs. at der var en vis sandsynlighed for, at forskellene ikke var et resultat af behandlingen, men i stedet kunne være statistiske tilfældigheder. Denne statistiske usikkerhed er ved 8-års alderen ikke længere til stede. Alle testresultater er nu signifikant bedre for ABA-gruppen end for den eklektiske gruppe:

Tabel 1. Sammenligning af testresultater for ABA-behandlede og eklektisk behandlede børn, Studiet af ældre børn med autisme

ABA-behandling 

 Eklektisk behandling

Start
 8 år  

Start

8 år 

IQ

62

85*

65

72*

Language

52

81*

60

73*

Vineland - Com.

58

79**

63

55**

Vineland - DL 57 66* 57 48*
Vineland - Soc. 60 72** 62 58**
Vineland - ABC 56 68** 60 48**

Note: * og ** indikerer signifikante forskelle, hvor hhv. p<.05 og p<.001

Børnene i de to grupper blev også undersøgt vha. Child Behavior Check List (CBCL). Her viste det sig, at gruppen af børn, der modtog intensiv ABA-behandling på en række delområder fungerede bedre end børnene fra den eklektiske gruppe; det gælder således social adfærd, opmærksomhed og graden af aggressioner. Derimod var der ikke forskelle på de to grupper mht. tilbagetrækninger, angst og depressioner.

Forskellene i resultater fremgår også af, at ved 8-års alderen lå 6 ud af 13 ABA-behandlede børn (46%) inden for normalområdet mht. IQ og sprog, hvorimod det samme kun gjorde sig gældende for 2 ud af 12 (17%) for den eklektisk behandlede gruppe. 5 ud af 13 i ABA-gruppen (39%) fik ikke længere behandling, og var enkeltintegrerede i skolen uden pædagogisk støtte, mens dette kun gjaldt 1 ud af 12 i den eklektisk-behandlede gruppe.

Hvis man sammenligner med de resultater, der blev opnået efter et års behandling, viser det sig at den største fremgang er sket i løbet af det første års behandling, hvorimod udviklingen er gået langsommere i den efterfølgende tid.

Ved at sammenligne resultaterne fra de to undersøgelser – lavintensitetsstudiet og studiet af ældre børn i højintensiv ABA-behandling – viser det sig, at den højintensivt behandlede gruppe har udviklet sig mere efter et års behandling end den lavintensivt behandlede gruppe har gjort i løbet af to års behandling. Man kan således konstatere, at i følge disse undersøgelser, som i vid udstrækning er sammenlignelige mht. optagelseskriterierne og testbatteri, kan en forlængelse af behandlingstiden ikke kompensere for det mindre antal 1:1-timer i et lavintensivt ABA-forløb.

Referencer

S. Eikeseth, T. Smith, E. Jahr and S. Eldevik, 'Intensive behavioral treatment at school for 4- to 7-year-old children with autism : A 1-year comparison controlled study', Behavioral Modification, vol. 26, no. 1 (2002), pp. 49-68). Refereret på ABAforum.dk som Sammenligning af to former for intensiv behandling af 4-7 årige børn: ABA og 'eklektisk' behandling

O. I. Lovaas, 'Behavioral treatment and normal educational/intellectual functioning in young autistic children', Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol. 55 (1987), pp. 3-9. Refereret på ABAforum.dk som Resultater fra det oprindelige Young Autism Project, Californien

Joi Bay / 17.06.2003 (rev. 15.11.2003)